.RU

раздел III - Ны, а также вопросы ее организации, подготовки кадров, повыше


раздел III


^ МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ СООТНОШЕНИЙ


Глава 7


ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ


^ ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ МЕХАНИЗМОВ РАЗВИТИЯ

ПСИХОГЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ


Определение неврозов - основной группы психогенных заболе-

ваний человека. Учение о неврозах исторически характеризуется

двумя тенденциями. Одни исследователи исходят из признания

того, что существование невротических феноменов полностью

детерминировано определенными патологическими механизмами

чисто биологической природы, хотя и не отрицают роли психической

травмы в качестве пускового механизма и возможного условия

возникновения заболевания. Однако сама психотравма при этом

выступает как одна из возможных и равноценных экзогений, нару-

шающих гомеостаз. Такое понимание психогенного характера

заболевания даже в случае его признания является весьма огра-

ниченным. Естественно, что сторонники этого направления связывают

успехи в изучении природы неврозов с дальнейшим прогрессом

биологических исследований в патологии и совершенствованием

техники лабораторных исследований. Чаще в скрытой, а иногда и

в явной форме это направление исходит из того, что прогрессивной

тенденцией в изучении неврозов является уничтожение невроза как

самостоятельной категории вообще посредством постоянного и все

большего сужения их границ.


Первой из указанных тенденций в изучении природы неврозов

противостоит вторая, последователи которой исходят из предполо-

жения о том, что вся клиническая картина невроза может быть

выведена из одних лишь психологических механизмов; что же каса-

ется любого соматического исследования, то получаемая с его

помощью информация рассматривается как принципиально безраз-

личная для понимания клиники, генеза и терапии невротических

состояний.


Хорошо известны неадекватные попытки позитивной диагностики

неврозов, идущие от фрейдизма и генетически связанных с ним

концепций. Общее, что их объединяет,- это представление о неврозе

и его психогенезе как о материализации вытесненных в бессозна-

тельное биологических влечений, прежде всего сексуальных и агрес-


сивных, при игнорировании реальной ситуации и социально значи-

мых личностных характеристик.


В последние десятилетия некоторые специфические представления

о природе неврозов в зарубежной психоневрологии связаны с

бихевиоризмом, экзистенциализмом, гуманистической психологией

и др. В распространенной в настоящее время во многих западных

странах концепции бихевиор-терапии отрицается существование

невроза в качестве самостоятельной нозологической единицы. С точки

зрения бихевиористов реально существуют лишь отдельные невроти-

ческие симптомы как результат неправильного процесса научения

при этом

также игнорируется роль сознательных социальных факторов лич-

ностного функционирования.


Еще дальше идут экзистенциалисты, для которых неврозы вообще

не являются болезнью, имеющей свои нейрофизиологические меха-

низмы. Подобно другим психическим расстройствам, невроз пред-

ставляет собой только <особую форму отчужденного существования

больного> одного из

представителей гуманистической психологии, невроз - следствие не-

удовлетворения имманентно присущей каждому человеку потребно-

сти в самоактуализации.


Наиболее радикальную позицию занимают представители псевдо-

научного, одно время весьма модного, направления в западной

психиатрии, известного под названием , которые

полагают, что невроз является не болезнью, а <нормальным

поведением в ненормальном обществе> (цит. по Н. Strotzka, 1973).


В советской литературе понятие позитивной диагностики невро-

зов, основанное на материалистической психологии и физиологии,

представлено главным образом в трудах В. Н. Мясищева (1960).

Сущность позитивной диагностики, тесно связанная с его патоге-

нетической концепцией неврозов, вытекает из признания содержа-

тельной природы категории , включающей в себя

следующие основные положения: 1) психогенкя связана с личностью

больного, с психотравмирующей ситуацией, трудностью этой ситуа-

ции, с неспособностью личности в данных конкретных условиях

самостоятельно разрешить ее; 2) возникновение и течение невроза

связаны с патогенной ситуацией и переживаниями личности; наблю-

дается определенное соответствие между динамикой состояния боль-

ного и изменениями нсихотравмирующей ситуации; 3) клиниче-

ские проявления невроза по своему содержанию в определенной

степени связаны с психотравмирующей ситуацией и переживаниями

личности, с основными наиболее сильными и глубокими ее стремле-

ниями, представляя аффективную реакцию, патологическую фикса-

цию тех или иных ее переживаний; 4) отмечается более высокая

эффективность психотерапевтических методов по отношению ко всему

заболеванию и отдельным его клиническим проявлениям сравнитель-

но с биологическими воздействиями.


Подчеркнутая выше сложность природы невроза в полной мере

раскрывает и трудности его определения.


Невроз - психогенное (как правило, конфликтогенное) нервно-

психическое расстройство, которое возникает в результате наруше-

ния особенно значимых жизненных отношений человека, проявля-

ется в специфических клинических феноменах при отсутствии

психотических явлений.


Невроз характеризуется, во-первых, обратимостью патологиче-

ских нарушений, независимо от его длительности, что соответствует

пониманию невроза И. П. Павловым как срыва высшей нервной

деятельности, который может продолжаться дни, недели, месяцы

и даже годы; во-вторых, психогенной природой заболевания, кото-

рая, согласно В. Н. Мясищеву, определяется существованием

содержательной связи между клинической картиной невроза, осо-

бенностями системы отношений и патогенной конфликтной ситуацией

больного; и, в-третьих, специфичностью клинических проявлений,

состоящей в доминировании эмоционально-аффективных и соматове-

гетативных расстройств.


До настоящего времени не решен окончательно вопрос о так

называемых системных неврозах, иными словами, первичных психо-

генных нарушениях высшей нервной деятельности локального

характера, определенной структуры корково-подкорковой системы

головного мозга, обусловливающих избирательное расстройство

функциональной деятельности отдельных анатомофизиологических

систем - сердечно-сосудистой, пищеварительной, дыхательной и др.

Необходимость выделения системных неврозов обосновывают в своих

работах В. Н. Мясищев (1959), И. М. Аптер (1964) и др. Вместе

с тем системные неврозы в качестве отдельной формы указывают

в своих классификациях лишь немногие авторы [Первомайский Б. Я.,

1974]. Системный невроз, как отмечает И. М. Аптер (1966), понятие

динамическое. На практике чаще всего психогенное расстройство,

возникнув первоначально как системное, перерастает в общий невроз,

и, напротив, в клинической картине общего невроза со временем

определяющее значение может приобретать расстройство преиму-

щественно какой-либо одной системы. С учетом этого на данном

этапе клинико-патогенетического изучения проблемы системные на-

рушения, по-видимому, целесообразнее рассматривать в качестве

синдромов общего невроза.


В отличие от неврозов под психопатиями, как врожденными, так

и приобретенными ,

следует понимать более или менее стабильное, постоянное для лич-

ности патохарактерологическое состояние, хотя и имеющее свою

динамику. Когда же говорят о невротическом развитии, то имеют

в виду формирование характерологических изменений личности

в период или после невроза, которые могут постепенно переходить

в ту или иную форму психопатии.


Роль психологических факторов в этиологии неврозов. В настоя-

щее время в мировой литературе наибольшее распространение

получают концепции полифакторной этиологии неврозов, т. е. призна-


ние того положения, что в их возникновении и развитии диалекти-

чески взаимодействуют биологические, психологические и социаль-

ные механизмы. Вместе с тем существуют еще теории, придающие

исключительное значение в этиопатогенезе неврозов либо наследст-

венно-конституциональным, либо средовым воздействиям. Продол-

жают сохраняться существенные различия в оценке содержания

и роли отдельных этиологических факторов и так называемых

этиологических условий. Например, при общем признании важности

родительской семьи в этиологии неврозов в психоаналитической

и экзистенциально ориентированной западной литературе наблюда-

ется тенденция переоценки этого фактора. Другими авторами абсо-

лютизируется роль наследственно-конституциональных моментов,

а неврозы рассматриваются как почти полностью закодированный

генетический потенциал. Значительные различия существуют при

оценке роли психических травм (в том числе сексуальных) в дет-

ские годы, соотношения невротических проявлений в детстве и невро-

зов у взрослых и др.


Разработка в нашей стране общих теоретико-методологических

аспектов этиологии болезней, в том числе нервно-психических и

специально психогенных направленная прежде всего на

преодоление механистического монокаузализма, пони-

мания этиологии, применительно к учению о неврозах значительно

опережает осуществление широких социально-психологических и ге-

нетических их исследований.


Необходимо подчеркнуть трудность получения данных, касаю-

щихся роли того или иного этиологического фактора при неврозах.

Хотя психотравматизация - ведущая причина невроза, ее патоген-

ное значение определяется сложнейшими взаимоотношениями с мно-

жеством других предрасполагающих условий (генетически обуслов-

ленная и ), являющихся

результатом всей жизни человека, истории формирования его орга-

низма и личности. Учет же всех врожденных и прижизненных

обстоятельств, получение валидных данных, требующих сравнения

с. аналогичными характеристиками в популяции здоровых, чрезвы-

чайно затруднен. Помимо этого, поскольку в происхождении невроза

у конкретного больного соотношение этиологических факторов (как

по числу, так и по относительной роли), присущее именно данному

индивиду, характеризуется часто неповторимым своеобразием, то

усреднение этиологических показателей приводит нередко к противо-

речивым результатам.


Ниже приводятся литературные данные и результаты исследо-

ваний, выполненных в нашей клинике, по изучению роли в происхож-

дении неврозов факторов преимущественно психологической и соци-

альной природы. Более полный анализ этих вопросов, а также

сравнительное значение в этиопатогенезе неврозов биологических

факторов представлены нами ранее

Значение преморбидных особенностей личности в механизмах

развития неврозов. Личностному преморбиду больных неврозами

и особенностям уже сформировавшейся невротической личности

посвящена большая литература, в которой акцентируется внимание

как на общих чертах личности, предрасполагающих к возникновению

невроза, так и на чертах, специфичных в той или иной мере для

отдельных форм и синдромов неврозов [Мяскщев В. Н., 1960;

Лакосина Н. Д" 1968; Гильяшева И. Н., 1974; Ушаков Г. К., 1978;

Ковалев В. В., 1979; Личко А. Е., 1979; Petrilowitsch N., 1966, и др.].


Если в прошлом весьма распространенной была точка зрения,

что неврозов, как правило, являются психопаты,

а основные формы неврозов представляют собой декомпенсации

соответствующих им типов психопатий (истерия - истероидная пси-

хопатия, неврастения - астеническая психопатия, невроз навязчи-

вых состояний - психопатия психастенического круга), то в настоя-

щее время в отечественной психоневрологии прочно утвердилось

представление, что неврозы могут возникать у лиц, не страдающих

психопатиями, а также без психопатических черт характера. Если

идти по пути сближения психогенных декомпенсаций психопатий

с неврозами в узком смысле слова [Фелинская Н. И., 1976, и др.],

то, естественно, что в случае психопатий невроз выступает как

рецидивирующее заболевание, так как психогенные срывы могут

возникать в обычных жизненных условиях, становясь как бы пред-

почтительным типом реагирования [Портнов А. А., Федотов Д. Д.,

1957]. У человека же без психопатических особенностей невроз

может быть и единственным эпизодом в жизни, возникающим, одна-

ко, под влиянием действительно патогенной психотравмирующей

ситуации.


При стрессе, вызванном сверхсильными психотравмирующими

факторами (это показано, например, F. Hoeking, 1971), даже наиме-

нее предрасположенные узники лагерей не были свободны от невро-

тических реакций, что позволяет автору оспаривать известные

положения классической немецкой психиатрии о зависимости реак-

ций на стресс от конституции и особенностей детского развития.

В то же время в другой работе - Берингера (цит. по Э. Я. Штернбер-

гу, 1973), описавшего последствия воздушной бомбардировки одного

из немецких городов, указывается, что в этот период у жителей

не наблюдалось истерических состояний (припадков,

параличей, сумеречных состояний). Автор ставит под сомнение из-

вестное высказывание A. Hoche о том, что при соответствующей

силе психотравмирующего фактора <каждый человек способен на

истерические реакции>. Таким образом, если сверхсильиый психо-

травмирующий фактор может привести к невротическому срыву у

любого человека, то характер, форма его зависят не только от

патогенного фактора, но и от индивидуального предрасположения

и особенностей данной социальной среды.


Еще более сложным, чем в отношении проблемы <невроз -

психопатия>, является вопрос о роли в генезе неврозов крайних

вариантов нормы - , представления о кото-


рых вслед за К. Leonhard (1964, 1968), предложившим термин

, в нашей психиатрии успешно разра-

батывает А. Е. Личко (1977). Переходные состояния между психо-

патией и крайними вариантами нормы выделялись и раньше -

<латентная психопа-

тия> <крайние

варианты нормального характера>


Акцентуации характера, по А. Е. Личко (1979),-это крайние

варианты нормы, при которых отдельные черты характера чрезмерно

усилены, вследствие чего обнаруживается избирательная уязвимость

в отношении определенного рода психогенных воздействий при хоро-

шей и даже повышенной устойчивости к другим. Как и в случае

психопатий, наличие акцентуаций характера в условиях психотрав-

матизации может стать благоприятной почвой для возникновения

неврозов и невротических развитий. По данным А. Е. Личко (1976),

отдельным типам акцентуаций характера свойственны определенные

формы невротических расстройств. Астено-невротический тип акцен-

туации предрасполагает в соответствующих условиях к возникно-

вению неврастении, сенситивный и психастенический (тревожно-

мнительные варианты) служат благоприятной почвой для развития

невроза навязчивых состояний. Подчеркивая значение выделения

понятия для клиники неврозов, автор спра-

ведливо отмечает, что от типа акцентуации зависят не только осо-

бенности клинической картины невроза, но и избирательная чувст-

вительность к определенного рода психогенным факторам, поскольку

очевидно, что невротическая декомпенсация может быть облегчена

психотравматизацией, предъявляющей чрезмерные требования к

данного типа акцентуации.


При всем значении патологических и акцентуированных черт

характера в происхождении неврозов едва ли можно согласиться

с точкой зрения, по-прежнему высказываемой рядом зарубежных

авторов что невроз

всегда или как правило возникает при наличии патологических или

акцентуированных черт. В случае признания преимущественно

биологической их обусловленности с достаточной отчетливостью

здесь выступает тенденция биологизации природы неврозов.


С учетом сложности объективной оценки соотносительной роли

врожденных свойств и неблагоприятных влияний внешней социаль-

ной среды в генезе неврозов и в связи с реальностью другой опас-

ности - психологизации природы неврозов - большое значение при-

обретает последовательная ориентация на клинический опыт, убеди-

тельно свидетельствующий об огромном значении прижизненных

влияний на формирование предневротической и невротической лич-

ности с появлением в определенных условиях акцентуированных

или даже патологических черт в характере индивида [Ковалев В. В.,


1976].


В исследованиях наших сотрудников А. П. Федорова (1975,

1978) и Л. Д. Малковой (1975, 1978) на группе из 156 больных


неврозами, возникшими у лиц без значительно выраженных пато-

логических отклонений и акцентуаций характера, исследовались

преморбидные особенности по 30 признакам темперамента, харак-

тера и личности. Оценивалась степень выраженности каждого

признака у больных с тремя формами неврозов по трем градациям:

высокая, средняя, низкая. Условно эти признаки были сгруппированы

следующим образом: 1) в основном характеризующие волевую

сферу (активность, решительность, устойчивость, внушаемость, целе-

направленность); 2) эмоциональную сферу (сенситивность, тревож-

ность, интенсивность эмоций, продолжительность эмоций, лабиль-

ность эмоций); 3) степень эмоционального контроля (импульсив-

ность, экспансивность); 4) свойства личности, определяющие интер-

персональные отношения (потребность в контактах, общительность,

доверчивость, альтруизм, откровенность, агрессивность, уступчи-

вость, тактичность); 5) качества, характеризующие в основном

способность личности к адаптации, компенсаторные психологиче-

ские механизмы (чувство неполноценности, стремление к избеганию

конфликтов, фрустрационная толерантность, адаптивность к новым

обстоятельствам); 6) особенности личности, указывающие на отно-

шение пациента к работе (ответственность, чувствительность к кри-

тике, добросовестность, работоспособность).


Для группы больных с неврастенией были характерны повышен-

ная ответственность и добросовестность в сочетании с высокой же

чувствительностью к критике. Они отличались хорошей работоспо-

собностью и активностью при наличии высокой интенсивности и

продолжительности эмоций и достаточно выраженной тревожности.

Наряду с этим в характере больных неврастенией выявлялись

низкие показатели уступчивости при средней степени выраженности

таких качеств, как решительность, фрустрационная толерантность и

адаптивность.


Эти сочетания характерологических особенностей, установленные

при статистическом анализе, наряду со стремлением к чрезмерным,

превышающим реальные возможности усилиям в основных видах

деятельности, чаще всего способствовали развитию психологического

конфликта неврастенического типа.


Больные истерией в преморбиде отличались завышенной само-

оценкой, эгоистичностью и эгоцентричностью, относительно высокой

активностью, сочетавшейся у них с такими свойствами, как низкая

степень решительности и целенаправленности и значительная степень

внушаемости и самовнушаемости. У них часто выявлялись сочетания

выраженной сенситивности и тревожности с лабильностью и им-

пульсивностью, причем потребность в контактах и стремление

лидерству сочетались со средней степенью уступчивости и ответст-

венности.


Наряду с отдельными чертами психастенического типа, указан-

ными выше, у ряда больных этой группы в преморбидном периоде

отмечались проявления некоторой шизоидности, которая выступала

в виде высокой сенситивности, сочетающейся с эмоциональной

холодностью, трудностью контактов и др. Истерический преморбид


. . -m u x л и eu ", о. я x >. 3 5 ° s 3

>->o_

Sgal 1- Islslll °-S

oX >-Э. Л. Л


11:1 И ell°llill: -

11::1 lll -1


1.1.1: s. llislllllsii 1

s-ll 1:1 "C


1

H!I


lllll

llllllll


охей gSgJ ->. " g в д < Э ё и ё о " о S ?° S x < 5


lliliilllillBil-llilllll


5 g Й 5 5 2 < gS 5 а а. и S. ss s S.< x й к и ! " e.

111111111:11 lU -I


йо -Soesse-a" - ю o-s s i- ".geS5S 5 гайсб


ё S s и 5 os g SS gxaS ssx >. g-о та- Sft ca u

e-S-SSeSSi IS eSS 43s>JSS Q,cS- <- i-cuu


. s >s я s ><

1 1У1 1111 ё lllllll-sl


5 ".? ,,g 15


)


OS KOt- \o\o TC 0 >-> 0 У. Д

1-;ГО"1 о\о\ S щи:Шг-


55?


I III: 11 PI llll VIIPe lliyill 5 5


и i 1 о-1й1 1я"-1 2


1 1 1: B-1 °

l 1 gl 5l:-:: lhlllllls


- HI I-lll 111


" gSE WS. SEgSKSgX gg-Slg X ДЯК 0==

2 55 t--ig шоЁгаг? "t-S S Зюкй s u m mo-o


S 11 eg"g e-SS. "


. osu s s я ю S - с x a-- o- KimKaJSb- u (u a) о

g s"ss"SS ооясли Й 5Йй 35


?0105 ё" 2 555 gli

ё- I-EggI S ES- 1 1

йй? S"S

-lg t

t III? ls-lglls


1 .11.-: 1111ф Hi illsl

?g 15 1 2 1115 gll


8oSSl5lSg
S


III" :llilll:l 1 :: 111:111111


lllllll:llllllll 1:1 PllllllPI

i-liil-lll-llllllillll


?.ё
й Sm mu5 й-Q-i- \ояоада:дс csso. о-ю i-с е-, ю m i-э- о тоо.ош


° s s >- Slg


6?sa s -та CIO-SK g5"?s:n- 5 5= >. S g < a:


I Illl 11 Issxl il. -ssg-gl


.roo-- g: .m Jms o" mcusu тас

2? и I < S о g ggjg gsggo s S - 5 S


glS 5 < eSgIg j I g 511 S°-


И! Illll- I-I


KsOroSa M - s-s x s i с s 5 S Э- S л S"".?s3

ю . я g-m са о g "Jro ал S.mo. imci-tgii;


1-1 :i il: ll:ll


S

l lsse:ll- le o-i-l-lllli

is-iilli- iie lAeii


сд gm - CQ o.io iaJu - -S Й J~эт0s?5°o"ш

о -i- S(v 5 ю E-esdS i-xsue<"a30g


1, lil

l"


lirl.lllli:

16:1-111111:


11. 1

1 -11:1 1 1:1


II lill llsl III-sli lo


? 05 1?йбё 15

lg 1 111115511 s.: 5sl


il -i sii 111141511 e ."


gl й11 51 loll.lltsp!- sl 1:111


it 1 lllslll 1 llsl I"

-g 5115 "-l


osp-5 ?ss .gss="e"ggs?5 о Ю s-g- <"SMO s


.1111 lr 1111-1:11 11.:

-111 "1 IIUISII 58 1:111 51


S си s "S-S

. S. ? а к 5 cu -(L> 3 хпзм

ж о о Й ?" ° о-5 S5 1 005 я S " 5 " OK ss""e g

Otrf 51- >s ,, x ю S S та o S 5 та sS s " . gs оз о d

кта S Щ siS та-оо."" m


I-lo s l s. 51


1 5 уй1 S<, 1

o g Sg? is 1

S-SlS 6 "55!

Es 5 I I g2e I " и Й = I S gle x


s - M"S "S та з ,g 05 о- !-3


та5 IS- sSggxg5ia SS-? 555

-C lg 15 1e

"йэ d

°< ".


=c 5 с о ж та д s g а: д ox .u о. Smg, So. "50 2° s


S S
35 5?"nёDЯЛSCl.suxSa,gg <"


leill


1)та -g-gSooSmOa-s Йю? l-г-""3 s°


S й

C:
.. "5i-ocDs юад таКипзта g

?"a> ота i о en <ц -с( сидаи (ц

т 2ос S-m SaKumimKCSi-i-aoeocSa: иои 0.3-01 и


KS -°s g -m y. >s .- -s s м m < o- M s 5 д g g то s л i S Й < ore

5 S. ооз Q.S ш 1тащ


1 lllll


: " ss. S2o"l

5 й51>. ssgs


5<э<. ogg

g У11 ll?

xSsSg > e. g S " ggSglg s 5 s gS

xoo-e-" "Se55 eosi-is

с Йз" то55°"Q - S-s ro " Sm


leil" lle-

.1.J Iglg


S--i!


xSsss и o- ё s 5 " s 5 s s sg s 5 s gs

xoo-e-" "Se55 eosi-is

с Йз"-з то55°"Q - S-s ro " Sm ш t:


leil" lle-


.1.J Iglg

Я; О ш cnS roS SSiSO- ") °5 ЮМ"55


irr -Orr "CJ S У - rn iirQrjfJ .> -


" e; 0 u , 3 -3:0 s 1) S 5 0 !-I " i-o-OMiS

Я; 0 cnS l-roS SSiSO- ") °5 ЮМ"55


e-°i

1-lr.i


j 1 21


g i OJ i- m " i 5 g cu i с " s та i я i-щ K=J 3 ю д a

250523° 5 5 2 = ё 5 " s S i -osOn o

(-иоь-о" " с) та- 0"

" яи"о-эт 3 S " 2 " S -и о a °° ? i- J >-о M :[: о. -, s


. к .-s < к о s s ° ° к 3-i ? 5 о s g S " - <5000 =s 5 о --s о-S

Pao s s5s-5


- 55gl

lg .1


iliiglr-ie.ileiii- -:

lli:l.i:lillli,iii il-

ii-

-lllii i 1


=s я"к ugm


( к J. , a) s u ,й o n Й i: 5 s ST S " is ст> о ч

a -O-tO s с g л < ri g °g-g.

5a
с1. S UJ " 5 - aJ g S s о о " 5 5 Ё

<05х5 5 i-5 -" S я н т л 1-д

1 -°ё -S 3 < 5 " Й 5 g Й 5 . Й S ё S2m?


J - .0 r,osJosa5s-° с и S5S " - и n (-QUO- . o


1 о2о1<Ё I I

и S is 5 g Й g ,s M Й lgs Й 55 та 5 5


seseSlScan- dS -e-o.
S о.ет o. o5S а. ш аата оаю" юа КсцОоютанта аэ-татао-

S О S ё" .o JcJ Si-n яЙо-в- 5 о т т S ю к о < с о и п о а С х а с


TO с s t-0 1 о u (V э-s д OJ i-U M 0. M 0 0 ".и и ш ff я:

s g о CJ


о а о

" ё 5


а а

а; си


"

го а

то со


.


- х

н t- -я


с то (J

" о


" и "

с


,

" 5

о s


- s


i


oo.ga

со


о


["- . cu

o io iv



_, - 1- fTI


Ш


"


>, -s


0


о. то


о к-s

a u (71"?

u i- ю .


5 I

0

i m

p. - .


и ca ?
ёЙОЙ

.Ю?


. к


iv =, то

3 J

о cu

>. a . -


e

ca


та

o.


о. >>аст) о то

-c-tLOco


KS I sa

SSJog


a

s


H к эа

iv g u о


о

о.


а о

a


oooo

o-aSoot-

>-aJTO(J)CT)

2 а [- [-\o -.


2

>. <"


=a cu

; 0 CU


o 9

о


о о- си а,

а -О- - с

о О я


efS

5 ё


S.


о.


с


Эо


2 а

5


iv

та <о


1-"ое:о.!-(- . (~) S F о о а "

"в" oStQCog

о л и _тао"5""Э


о

л


>а 5CQ

а -о .

: л л.-


i-t

iv


то

о. са


5-S ? ё-та 5- g S Р < "

5 5 Й5 И 5 S SS S


са

о


. - a

j-cu[OTO"

.a uHcuroO

оотаиа ca


о- iv

~ ca

о


a \o

о


о к

о. а


о о

S 5


1 S У


ё


то

то S


5 ТО

?

;


" - 2 °

S ё-


1 2


с (о с со

(ц та. - -,-_


°5 < < g


о. (v а

и х

<ц . а

w г )


. -з



. s


S


5 а

х S го

а -9-


о

CL.


ю

ai


а d о

а >,

s . s


S


?

о сеп


CJ CJ


а я- с-(

gaaca



gl

°S


о

Оч


"

=а та а

о а:
л а

u п iv


1

а о


л

(о "

си


Эщ


.а S


5 и s 5

асса{-

аока


э- " о .

Э


и эа

03


cv

.


°


\o

; со

0


iv a

n. S i


iv a ,r- со n L.

-f iv - 0


ls

ё ° s s


0 ;

.


>- о к


0- 0. CJ

C(


X


TO CO


a о

5a о

и а о

та со х

о.. a


аз


,-5 Г

S<


CQ


i- M

о л


5 о


d

к

.


° и


а Я


Оч

С


TOHi-ao-fiv.

CLorscoslaa


о . -i о

с; с а с

о о к

х со c-i са


-< S S

-"> !-О то ТО СО


amD-L-g

гnгo>lт


11 IV

S О


та

. s S.


о ю

о


e!l

- и



то о с

о-о. то a


са со CJ

(v


5 э

rt о


о


CJ

О

О.


а о е(. о~

i-i со и;

>" о о. х


с(

О IV

с( о.


2

ё


a (v

са о, са


гО

ю


а з

a S


5


5 °

о =a


u n. a

1


S

s Ss


03


a ю о

3 a о о

>, о u та о

CJ a о . u


о о о. о i-0 А V я s !-0. Я 0 U 1 си m S vo к s г. ш х к о с С1 о V 3" я <и : !-1 U ) Р:а t-" о s . с OJ . сц i-и s х S я а


S, S ТО >Я К Я Г t-

? 5 Я CU =Я ТО ТО CD ТО "2


а5я7<я5


>я -, 0 О я л то S 0 Я э-я CD Я Я ID


razvitiya-rechi-stranica-6.html
razvitiya-uchebnoe-posobie-vvedenie-v-ekonomicheskuyu-teoriyu-.html
razvivaem-pamyat.html
razvivat-mishlenie-i-umenie-racionalno-planirovat-svoyu-deyatelnost-vospitivat-interes-k-ucheniyu-stremlenie-dobivatsya-uspehov-v-uchebe-za-schet-dobrosovestn.html
razvivayushaya-psihologicheskaya-diagnostika-v-obrazovanii-stranica-2.html
razvivayushie-igri-metodicheskie-rekomendacii-nazvanie-uchebno-metodicheskoe-obespechenie-razvitiya-obrazovaniya-i-vospitaniya.html
  • abstract.bystrickaya.ru/15-nesti-prinesti-otnesti-vesti-privesti-otvesti-vezti-privezti-otvezti-iz-odnogo-mesta-v-drugoe.html
  • gramota.bystrickaya.ru/znachenie-reakcii-nejrogumoralnih-sistem-na-psihoemocionalnuyu-nagruzku-dlya-opredeleniya-evolyucii-pogranichnoj-arterialnoj-gipertenzii.html
  • grade.bystrickaya.ru/nechetkie-mnozhestva-i-nechetkie-otnosheniya-osnovi-diskretnoj-matematiki.html
  • doklad.bystrickaya.ru/ustrojstvo-upravleniya-mikroprocessori-i-sistemnie.html
  • crib.bystrickaya.ru/gudok-26122011-yubilej-za-yubileem-monitoring-smi-rf-po-pensionnoj-tematike-27-dekabrya-2011-goda.html
  • upbringing.bystrickaya.ru/medicini-stranica-6.html
  • school.bystrickaya.ru/izdatelstvo-voronina-kenguru.html
  • student.bystrickaya.ru/1-funkcii-gorodskih-linij--avtomaticheskij-povtornij-nabor-nomera-apnn-rukovodstvo-po-programmirovaniyu-opisanie-funkcij.html
  • literature.bystrickaya.ru/bogatstva-chelovecheskogo-serdca-kniga-ne-tolko-nauchit-rebenka-razmishlyat-o-raznih-storonah-zhizni-i-o-svojstvah.html
  • uchitel.bystrickaya.ru/raspisanie-konsultacij-v-period-podgotovki-i-provedeniya-gosudarstvennoj-itogovoj-attestacii-vipusknikov-11-klassov.html
  • letter.bystrickaya.ru/nil-stivenson-stranica-2.html
  • school.bystrickaya.ru/kibernetika-chast-9.html
  • composition.bystrickaya.ru/polozhitelnie-chelovecheskie-otnosheniya-v-prosvetitelnih-organizaciyah-motivaciya-i-upravlenie-chast-6.html
  • school.bystrickaya.ru/biblioteka-vsemirnoj-literaturi-seriya-pervaya-tom-23-poeziya-trubadurov-poeziya-minnezingerov-poeziya-vagantov-stranica-19.html
  • lektsiya.bystrickaya.ru/programma-dobrovolci-onn-doon-klasternij-ofis-v-almati-yunesko-detskij-fond-oon-yunisef-v-respublike-kazahstan.html
  • zadachi.bystrickaya.ru/programma-disciplini-dpp-r-02-silovaya-podgotovka-celi-i-zadachi-disciplini.html
  • knigi.bystrickaya.ru/socialnaya-zashita-v-usloviyah-rinka.html
  • uchebnik.bystrickaya.ru/vashej-cerkvi-telefon-i-e-mail-ofisa-cerkvi.html
  • tasks.bystrickaya.ru/170-let-so-dnya-rozhdeniya-b-p-hashdeu-god-iona-druce-god-alekseya-mateevicha-stranica-2.html
  • reading.bystrickaya.ru/literatura-chitatel-vremya-nauchnoe-napravlenie-yazikoznanie-lingvistika.html
  • writing.bystrickaya.ru/buh-uchet-chast-7.html
  • college.bystrickaya.ru/10-sentyabrya-startuet-chempionat-rossii-po-gandbolu-09-201-1-soderzhanie-glavnie-novosti-sporta-5.html
  • grade.bystrickaya.ru/mezhdunarodnie-meropriyatiya-2009-god-obrazovaniya-nauki-i-innovacij.html
  • nauka.bystrickaya.ru/uchebno-metodicheskij-kompleks-disciplini-ds-r-mezhdunarodnie-valyutno-kreditnie-otnosheniya-kod-i-nazvanie-disciplini-po-uchebnomu-planu-specialnosti.html
  • desk.bystrickaya.ru/ozhidaemie-rezultati-osnovnaya-obrazovatelnaya-programma-nachalnogo-obshego-obrazovaniya-mou-sosh-37-g-tomska-soderzhanie.html
  • uchebnik.bystrickaya.ru/versiya-kak-metod-planirovaniya-pri-rassledovanii-prestuplenij-chast-2.html
  • university.bystrickaya.ru/glava-shestaya-rodstvenniki-ekaterina-vilmont.html
  • crib.bystrickaya.ru/hmi-wincc-v6-naimenovanie-programmi-obucheniya-uchebnij-centr-partner-vid-podvid-podgotovki-kol-vo-chasov-po.html
  • universitet.bystrickaya.ru/tipologiya-turistskih-centrov-v-s-preobrazhenskij-protivopostavlyaet-dve-issledovatelskie-pozicii-v-reshenii-dannoj.html
  • report.bystrickaya.ru/iii-planiruemie-rezultati-osvoeniya-obuchayushimisya-mou-kinel-cherkasskoj-srednej-obsheobrazovatelnoj-shkoli-2-obrazovatelnij-centr-osnovnoj-obrazovatelnoj-programmi-nachalnogo-obshego-obrazovaniya.html
  • report.bystrickaya.ru/istoriya-predprinimatelstva-v-rossii-3.html
  • grade.bystrickaya.ru/ob-utverzhdenii-kompleksnoj-programmi-socialno-ekonomicheskogo-razvitiya-municipalnogo-obrazovaniya-gorod-stranica-12.html
  • textbook.bystrickaya.ru/informacionnaya-otkritost-vlasti-v-regionah-sovremennoj-rossii-socialno-politicheskie-faktori-i-osobennosti-obespecheniya.html
  • uchitel.bystrickaya.ru/publichnij-doklad-o-rabote-shkoli-za-2010-2011-uchebnij-god.html
  • nauka.bystrickaya.ru/urok-literaturnogo-chteniya-v-1-klasse-tema-glasnie-bukvi-u-u-oboznachayushie-glasnij-zvuk-u.html
  • © bystrickaya.ru
    Мобильный рефератник - для мобильных людей.